записаться на консультацию
заказать звонок
задать вопрос
Билиопанкреатическое шунтирование Biliopancreatic Diversion (BPD) это одно из самых мощных хирургических вмешательств в современной бариатрической хирургии. Оно приводит к наиболее выраженному снижению избыточной массы тела и коррекции сопутствующих ожирению заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.
Билиопанкреатическое шунтирование или Biliopancreatic Diversion (BPD) имеет несколько разновидностей. Самый ранний вариант операции был предложен Scopinaro, затем появился Duodenal Switch (DC), а затем наиболее безопасный современный вариант- Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass with Sleeve Gastrectomy (SADI-Sleev), по-русски — одноанастомозное дуадено-подвдошное шунтирование с продольной резекцией желудка.
Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Scopinaro наиболее часто называется собственно БПШ, Biliopancreatic Diversion (BPD). При этой операции выполняется формирование небольшого желудка, также как и при гастрошунтировании Gastric Bypass, но сформированный минижелудок получается несколько большего, по сравнению с Gastric Bypass, размера. Но зато формируется более длинный шунт тонкой кишки — выключается ее большая часть.
При формировании желудка используется поперечный шов. После этого дистальная (удаленная) часть тонкой кишки, которая называется подвздошная кишка, подшивается к желудку для отведения пищевых масс. Отключенная часть тонкой кишки вшивается в подвздошную ниже анастомоза (соединения) с желудком, по ней к пищевым массам поступает желчь и сок поджелудочной железы. В этой зоне тонкой кишки производится глюкогоноподобный пептид 1-го типа (ГПП-1). Именно ранняя выработка ГПП-1 способствует сведению к минимуму явлений сахарного диабета II типа, вплоть до полной ремиссии. Но при данном типе операции пища поступает из желудка в кишку бесконтрольно и смешивается с пищеварительными соками только в самом конце тонкой кишки. В связи с этими особенностями этот вариант БПШ имеет значительное количество осложнений, таких, как демпинг-синдром, мальабсорбция (недостаточность усвоения питательных элементов), диарея (учащение стула) и др. Это обусловлено совсем коротким участком тонкой кишки, участвующем в пищеварении и отсутствием функции пилоруса — выпускного клапана желудка. Именно пилорус контролирует дробное поступление пищи из желудка в тонкую кишку, но только по достижении необходимой степени переваривания пищи желудочным соком.
В 1988 году БПШ была модифицирована в Duodenal Switch (DS) . Эту операцию также называют билиопанкреатическое шунтирование в модификации Hess-Marceau . При этом резекцию желудка стали выполнять не горизонтально, как при классическом БПШ, а проводить продольную резекцию желудка (SLEEVE gastrectomy — рукавную гастропластику).
Позднее — в конце 90-х годов ученые узнали, что именно в той части желудка, которая удаляется при продольной резекции желудка, производится основное количество грелина — гормона, повышающего аппетит и способствующего развитию ожирения и сахарного диабета 2 типа. Второе принципиальное отличие DS от БПШ это то, что подвздошная кишка подшивается к урезанному желудку сразу после пилоруса. Благодаря этому сохраняется дробное поступление пищи в кишку и не возникает явлений демпинг-синдрома, присущих классическому БПШ и гастрошунтированию во всех модификациях (Gastric Bypass и Mini-Gastric Bypass). Третье отличие — общая петля подвздошной кишки, участвующая в пищеварении, формируется значительно больше, чем при классическом БПШ, что сводит к минимуму явления мальабсорбции (снижению всасывания питательных веществ). Явления учащенного стула также сводятся к минимуму. Таким образом, за счет использования SLEEVE, уменьшается порция пищи, за счет сохранения пилоруса сходят на нет явления демпинга, а за счет более длинной общей кишки, участвующей в пищеварении уменьшаются явления мальабсорбции. В итоге сводятся к минимуму почти все отрицательные явления билиопанкреотического шунтирования, но сохраняются все преимущества — максимальное снижение избыточной массы тела и снижение проявлений сахарного диабета 2 типа и других осложнений ожирения.
С самого начала использования этой операции хирурги имеют возможность, в случае необходимости, разбивать ее на два этапа — сначала выполнить продольную резекцию желудка (SLEEVE Gastrectomy), а затем, через несколько месяцев, вторым этапом выполнить шунтирование. Некоторые пациенты оставались вполне довольны результатом уже после первого этапа — рукавной гастропластики и не нуждались во втором этапе. Так появилась продольная резекция желудка, как самостоятельная бариатрическая операция. Остальным же выполняется шунтирование уже на сниженном весе, что намного безопасней.
Самый последний шаг в совершенствовании билиопанкреатического шунтирования связан с развитием лапароскопических технологий. Дальнейшее развитие пошло по еще большему снижению риска процедуры для пациента. Все дело в том, что каждый новый анастомоз (место, где сшиваются кишка с желудком либо другой кишкой) потенциально несет риск развития несостоятельности — протечки места сшивания. В связи с этим снижение количества анастомозов значительно повышает безопасность оперативного вмешательства. Так появилось однооанастомзное дуаденально-подвздошное шунтирование с рукавной гастропластикой- самое безопасное и эффективное из современных бариатрических операций.
Операция очень похожа на Duodenal Switch (DS), но, в отличии от нее и от гастрошунтирования (Gastryc Bypass), имеет только один анастомоз. Желудок после рукавной резекции с сохранением пиларуса сразу вшивается в бок подвздошной кишки. Этот факт выгодно отличает вмешательство от всех двуханастомозных вмешательств (БПШ, DS, Gastric Bypass). А от другого одноанастомозного вмешательства мини-гастрошунтирования (mini-Gastryc Bypass) SADI-S отличается сохранением пилорического жома (пилоруса). К тому же важную роль играет удаление грелин-выделяющей зоны желудка.
Снижение избыточной массы тела после SADI-S и DS, по сообщениям большинства исследователей, имеет наиболее высокие показатели по сравнению с бандажированием, изолированной гастропластикой, минигастропластикой, гастрошунтированием и т. д. Так же, по данным большинства крупных исследований, SADI-S и DS показывает наилучшие показатели в коррекции явлений сахарного диабета II типа. Так, исследование Buchwald, опубликованное в 2004 году показало, что после DS явления сахарного диабета II типа снижаются либо полностью уходят в 98% случаев. Снижение уровня холестерина и гипертонической болезни также находятся на самом высоком уровне из всех имеющихся вмешательств в бариатрии.
Между тем, нарушение всасывания жиров, вызванные операцией могут привести к послаблению стула (в среднем до 3-х раз в день). Нарушение всасывания железа, витаминов В12, кальция, железа, витаминов А, D, Е, К в результате могут способствовать развитию легких форм анемии в 10% случаев. Для снижения до минимума подобных явлений всем пациентам после SADI-S, DS, также как и после любых других бариатрических вмешательств рекомендован прием поливитаминов и минералов в таблетированных формах.
SADI-SLEEVE является наиболее мощной операцией по устранению явлений ожирения и сахарного диабета II типа. Выполнение шунтирования на фоне продольной резекции желудка (SLEEVE Gastrectomy) позволяет сочетать наиболее выраженные преимущества современной бариатрии с безопасностью вмешательства. Операция проводится лапароскопически, может быть выполнена либо одномоментно, либо в два этапа. Преимущество двухэтапного подхода в снижении риска процедур и в том, что многие пациенты оказываются удовлетворены первым этапом, и в итоге не нуждаются в шунтирующем компоненте. Однако, в случае необходимости, одноанастомозное дуадено-подвздошное шунтирование является безопасной процедурой — как второй этап операции SADI-S либо самостоятельное ревизионное вмешательство.