Повторные бариатрические операции

В общей доле такие хирургические вмешательства составляют 8% — в среднем их делают восьми пациентам из ста. Большинство из них ревизионные — для устранения проблем, которые возникли после первого хирургического вмешательства. Гораздо реже это плановые вторые этапы, но хирурги всё реже прибегают к лечению ожирения не за одну, а за несколько операций. В 2022 году доля плановых вторых этапов при хирургическом лечении ожирения составляла всего 4%.

Повторная операция может быть показана в следующих случаях.

Пациент потерял мало веса или заново набрал килограммы — это две трети (1) всех повторных хирургических вмешательств в бариатрии.

Чтобы определить уровень эффективности первой процедуры, нужно посмотреть на показатели снижения веса:

• Потеря веса считается недостаточной, если пациент сбросил менее 50%(3) избыточной массы тела.
• Рецидив ожирения фиксируют, если пациент набрал более 50% потерянного веса

В таких случаях человеку может быть показана повторная бариатрическая операция для лечения ожирения. Ее можно выполнить в той же клинике или обратиться в другую, например в Ростовскую клиническую больницу Южного окружного медицинского центра ФМБА России. Здесь оперируют пациентов со всей страны, а после процедуры консультируют и поддерживают онлайн через приложение Slimmer.

Если вы видите, что вес после первого бариатрического вмешательства снижается медленно, запишитесь на консультацию к хирургам нашей клиники с опытом врачебной практики 15+ лет.

У пациента появились осложнения после первичного вмешательства. Осложнения фиксируют в 2,4%(2) случаев — то есть у двух пациентов из ста.

Осложнения(2) в раннем послеоперационном периоде:

• 39% повторных вмешательств приходится на ранние кровотечения.
• 27% повторных операций необходимы, чтобы устранить последствия несостоятельности степлерной линии желудка и анастомозов — мест соединения тканей оперативным путем.

Осложнения(2) в позднем послеоперационном периоде:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ, — заболевание, при котором содержимое желудка возвращается в пищевод.
• Белково-калорийная недостаточность — риск ее появления выше после хирургических вмешательств, где удаляют часть кишечника, например гастрошунтирования по Ру. В результате меняется процесс всасывания питательных веществ.
• Чтобы скорректировать нехватку витаминов и минералов, врачи назначают витаминные комплексы. Если в отдельных случаях нарушения приводят к выраженным проблемам со здоровьем, например к анемии, может быть показана повторная бариатрия.

Решение о том, нужно ли вновь проводить хирургическое вмешательство, принимает врач по результатам обследования.

Выбор зависит от вида первичной процедуры. Бариатрический хирург проводит консультацию с пациентом и выясняет, какие проблемы возникли после первого вмешательства.

В зависимости от истории похудения и данных обследования доктор может выбрать одну из тактик:

• рекомендовать другой вид бариатрической операции для лечения ожирения и выполнить процедуру;
• провести реконструкцию анатомического строения системы пищеварения, если возможно.

После желудочного бандажирования

С 2013 по 2022 год наибольшее число (2) повторных операций в России выполнялись после бандажирования желудка. После него часто приходится прибегать к иным видам вмешательств, в первую очередь к продольной резекции желудка и шунтированию. Это позволяет косвенно судить о том, что бандажирование недостаточно эффективно в плане долгосрочного снижения веса и лечения сопутствующих заболеваний.

В первые 5–7 лет после лечения из-за повторного набора веса удаляют до 40% (3) бандажей. Неэффективность бандажирования для коррекции веса достигает 50%, то есть каждая вторая операция не приводит к нужному результату.

При недостаточной потере веса после бандажирования выполняют(3):

• желудочное шунтирование по Ру;
• продольную резекцию желудка;
• минигастрошунтирование.

Чаще всего бандаж при этом удаляют, но желудочное шунтирование по Ру можно провести с сохранением бандажа.

После рукавной резекции

Продольная резекция желудка, которую также называют рукавной, — одна из наиболее эффективных (3) бариатрических операций. В среднем через год пациенты теряют 80% (2) лишнего веса. Рецидивы ожирения случаются редко — в течение второго года после вмешательства лишний вес возвращается у 1%(3) пациентов. После 3–5 лет повторный набор массы тела фиксируют в 10–30% случаев.

• Технические особенности операции, например сохранение значительной части антрального, или нижнего, отдела желудка.
• Несоблюдение рекомендаций по питанию — употребление сладкой и жирной пищи.

В первый год у половины пациентов наблюдается дилатация(3) «малого» желудка — его расширение, объем может увеличиться в два раза. Сначала это не влияет на процесс похудения, но в дальнейшем, если не соблюдать рекомендации врача по питанию, вес может вернуться.

В таких случаях после консультации с врачом иногда проводится(4):

• повторная резекция желудка;
• гастропликация;
• желудочное шунтирование по Ру;
• SADI;
• SASI.

Желудочное шунтирование, SADI и SASI — реконструктивные операции, которые меняют строение кишечника. Благодаря этому в процессе пищеварения усваивается меньше питательных веществ, и вместе с уменьшенным объемом желудка это дает положительный результат при снижении веса. Повторную резекцию или гастропликацию чаще используют при дилатации желудка.

После шунтирования с анастомозом по Ру

Желудочное шунтирование по Ру позволяет избавиться от 60–70%(4) лишнего веса, однако, в 7–20% случаев возможен повторный набор веса.

Основные причины — расширение желудка или увеличение диаметра анастомоза — места соединения желудка и тонкого кишечника.

Возможные варианты повторных операций после шунтирования по Ру:

• аргоноплазменная коагуляция анастомоза — корректировка соединения с помощью энергии тока высокой частоты;
• удаление части «малого» желудка с наложением нового анастомоза;
• установка бандажа на «малый» желудок.

Выбор зависит от особенностей изменения анатомии желудка и причин, по которым нужно провести новую процедуру. Тактика при повторном наборе веса и послеоперационных осложнениях может различаться.

После билиопанкреатического шунтирования — БПШ

Наблюдения показали, что после БПШ повторное обращение к бариатрическому хирургу потребовались 12,5%(4) пациентам — это относительно низкий показатель по сравнению с другими хирургическими вмешательствами для лечения ожирения.

• При недостаточной потере веса хирурги могут провести продольную резекцию расширенных участков «малого» желудка или пликацию — Sleeve-plication.
• При осложнениях, связанных с обменом веществ: анемии, белковой недостаточности, нарушении кальциевого обмена, авитаминозах — операция может быть реконструктивной — врачи выполняют частичное или полное восстановление функции прямой кишки.
• При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, если медикаментозная терапия неэффективна, может быть назначена повторная операция с пресечением приводящей петли — одного из участков тонкого кишечника.

Если вас беспокоит набор веса или осложнения, обязательно проконсультируйтесь с хирургом и эндокринологом. В нашей клинике можно записаться на онлайн-прием в удобное время. Врачи проводят консультации для пациентов других клиник из Москвы, Санкт-Петербурга или любого региона России.

К повторным бариатрическим операциям хирурги прибегают, если проблему нельзя решить консервативным путем: с помощью медикаментов или соблюдения режима питания.

Если врач увидит показания к повторной операции, он назначит комплексное обследование. Это поможет оценить состояние здоровья и выявить возможные противопоказания, а также выбрать подходящую тактику оперативного лечения.

Примерный список для диагностики:

• клинический анализ крови, биохимия, коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• электрокардиограмма;
• эзофагогастродуоденоскопия — ЭГДС;
• УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости;
• проверка на ВИЧ, сифилис, гепатит, определение группы крови и резус-фактора не менее чем за три месяца до процедуры;
• ФЛГ не менее чем за шесть месяцев до процедуры.

Если в анамнезе есть хронические или недавно перенесенные заболевания, оперирующий врач посоветует посетить профильного специалиста: терапевта, эндокринолога, кардиолога, гинеколога, психотерапевта, чтобы исключить противопоказания.

Эффективность повторной бариатрической операции зависит от вида вмешательства, особенностей организма и соблюдения рекомендаций лечащего врача.

Период восстановления обычно длится дольше, чем после первичной процедуры, потому что организм недавно перенес хирургическое вмешательство — рубцовая ткань и изменения в работе внутренних органов могут замедлять процесс заживления.

Потеря веса

Если причина повторной процедуры в низких темпах снижения веса или повторном наборе избыточной массы тела, результат пациент увидит через несколько месяцев. Уже к третьему месяцу после операции бариатрический пациент теряет практически половину своего лишнего веса — до 44%(2).

Чтобы закрепить результат, нужно соблюдать рекомендации врача по питанию и включить в распорядок дня умеренные физические нагрузки после консультации с доктором.

Улучшение самочувствия

Если пациент столкнулся с осложнениями после первого вмешательства, повторное — поможет устранить негативные последствия.
Например, после процедуры можно ожидать:

• улучшений или ремиссии сахарного диабета 2 типа;
• сокращения проявлений ГЭРБ, анемии, белковой недостаточности, авитаминозов;
• снижения уровня холестерина и других липидов в крови;
• общую нормализацию состояния физического и психического здоровья.

Оценивать долгосрочные результаты стоит в динамике — так можно вовремя скорректировать лечение после операции и не пропустить осложнения после повторного вмешательства.

В нашей клинике есть услуга динамического наблюдения — врачи поддерживают вас после повторной операции онлайн через приложение Slimmer:

• следят за изменением веса и дают рекомендации;
• смотрят анализы и результаты обследований, корректируют лечение;
• отвечают на вопросы о питании и образе жизни;
• поддерживают, пока вам это необходимо, — наблюдаться у врача можно от шести месяцев до трех лет.

Эффективность зависит от того, насколько точно пациент соблюдает рекомендации врача. Если следовать советам доктора, проходить регулярный осмотр и корректировать лечение по результатам анализов, похудеть и закрепить результат на много лет.