Морбидным называют ожирение с индексом массы тела 40 и выше — независимо от того, есть ли другие болезни. А также ожирение с ИМТ 35 и выше, если уже появились серьёзные осложнения: сахарный диабет 2 типа, болезни суставов, апноэ сна. Слово «морбидное» означает «болезненное»: это та степень, на которой вес сам по себе становится причиной других заболеваний.
Степени ожирения определяет классификация ВОЗ, включённая в клинические рекомендации Минздрава России.
| ИМТ, кг/м² | Масса тела | Риск сопутствующих заболеваний |
|---|---|---|
| 25,0–29,9 | Избыточная масса тела | Повышенный |
| 30,0–34,9 | Ожирение I степени | Высокий |
| 35,0–39,9 | Ожирение II степени | Очень высокий |
| 40,0 и выше | Ожирение III степени | Чрезвычайно высокий |
Третья степень и есть морбидное ожирение. Но определение шире таблицы: вторая степень с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями тоже считается морбидной, потому что риски у такого пациента сопоставимы.
Для ориентира: при росте 170 см третья степень начинается со 116 кг, при росте 160 см — со 102 кг, при росте 180 см — со 130 кг.
А четвёртая степень есть? В классификации ВОЗ и у эндокринологов — нет, третья степень последняя. Но бариатрические хирурги выделяют ИМТ выше 50 отдельно: международное общество бариатрических хирургов IFSO в консенсусе 2024 года обозначает этот диапазон как четвёртую степень, её же называют сверхожирением. Разница не формальная: при ИМТ выше 50 иначе планируют лечение и чаще выбирают операции с более выраженным эффектом.
При морбидном ожирении меняется не внешность, а работа организма. Жировая ткань в таком объёме перестаёт быть запасом и начинает вести себя как орган с нарушенной функцией: она выделяет гормоны и вещества, поддерживающие воспаление, и влияет на обмен веществ.
Отсюда и набор того, что идёт следом: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, жировая болезнь печени, апноэ сна, болезни суставов и позвоночника, нарушения репродуктивной функции, повышенный риск ряда онкологических заболеваний.
Важно и другое: ожирение — хроническое, прогрессирующее и рецидивирующее заболевание. Вылечить его насовсем не может ни один метод. Цель лечения — ремиссия ожирения: добиться значимого снижения веса и удерживать его без постоянной терапии.
Это главное, чего не понимают, когда выбирают лечение.
Современные препараты для снижения веса в клинических исследованиях дают около 15% от массы тела у семаглутида и около 21% у тирзепатида. Цифры хорошие. Но при морбидном ожирении важен не процент, а то, куда он приводит.
Поскольку рост не меняется, снижение веса на 15% означает снижение ИМТ ровно на те же 15%. Вот что из этого получается:
| Исходный ИМТ | После снижения на 15% | Какая это степень |
|---|---|---|
| 40 | 34,0 | ожирение I степени |
| 45 | 38,3 | ожирение II степени |
| 50 | 42,5 | по-прежнему III степень |
| 55 | 46,8 | по-прежнему III степень |
| 60 | 51,0 | по-прежнему III степень |
Пациент с ИМТ 50 при отличном результате терапии приходит к ИМТ 42,5. Это всё ещё морбидное ожирение, со всеми его рисками. Ни одна из групп не выходит к ИМТ ниже 35.
И это расчёт по лучшему, исследовательскому результату. В обычной практике препараты дают меньше: по данным на 44 025 пациентах — 5,4% за год на семаглутиде и 9,1% на тирзепатиде.
Бариатрические операции дают снижение массы тела на 30–36%. При тех же исходных данных это выглядит так:
| Исходный ИМТ | После операции | Какая это степень |
|---|---|---|
| 40 | 26–28 | избыточная масса тела |
| 45 | 29–31 | избыточная масса или I степень |
| 50 | 32–35 | I–II степень |
| 55 | 35–38 | II степень |
| 60 | 38–42 | II–III степень |
Главное отличие не в размере цифры, а в том, куда она приводит: при ИМТ 50 человек выходит из морбидного ожирения, при ИМТ 40 — приближается к норме.
И дело не только в весе. При сахарном диабете 2 типа у операции другой результат по существу — и здесь важно развести два понятия, которые часто путают.
Компенсация — целевой уровень гликированного гемоглобина, который держится, пока пациент принимает препараты. Ремиссия диабета — стойко нормальные значения глюкозы крови и гликированного гемоглобина ниже 6,5%, которые держатся не менее трёх месяцев при полном прекращении приёма сахароснижающих препаратов или после бариатрической операции.
Ни один современный препарат ремиссии не даёт — ни семаглутид, ни тирзепатид. Отмена сахароснижающей терапии возвращает сахара: инсулин не перестают колоть с нормальным результатом. Препараты дают компенсацию, ремиссию даёт операция.
Как часто: по сводным данным 621 исследования полная ремиссия диабета наступала у 78% прооперированных пациентов. Это результат первых лет после операции — с годами часть ремиссий утрачивается: в десятилетнем наблюдении рецидив диабета случился у 42–50% пациентов.
По контролю сахара преимущество операции тоже измерено: через пять лет гликированный гемоглобин 6,0% и ниже был у 29% пациентов после шунтирования желудка и 23% после рукавной резекции — против 5% на лекарственной терапии. Это строгий порог контроля, и считали его в том числе у тех, кто продолжал принимать препараты, — то есть это не доля ремиссий.
Но честно и про границы метода: при исходном ИМТ 55–60 даже операция не возвращает к норме за один шаг. Поэтому при сверхвысоких значениях применяют вмешательства с более выраженным эффектом — SADI-S и билиопанкреатическое шунтирование, — а лечение планируют как длительный путь, а не как одну процедуру.
Препараты и операция — не соперники, а разные инструменты.
Начинают всегда с обследования. Нужно понять, нет ли вторичных причин набора веса: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, щитовидной железы, приёма лекарств, способствующих набору веса. Дальше — питание, физическая активность, при необходимости медикаментозная терапия. Подробнее о том, как устроено лечение ожирения в Ростове-на-Дону — от консервативной терапии до хирургии.
Хирургическое лечение рассматривают при ИМТ выше 40 независимо от сопутствующих заболеваний либо при ИМТ выше 35 при тяжёлых заболеваниях, на течение которых влияет снижение веса. Отдельное условие — неэффективность ранее проводившегося консервативного лечения.
Год безуспешных попыток похудеть — это и есть то, что врач рассматривает как «консервативное лечение не дало устойчивого результата».
Какие бывают операции · Записаться на консультацию
1. Клинические рекомендации «Ожирение», ID 28_3, 2024. Российская ассоциация эндокринологов и Общество бариатрических хирургов, одобрены Научно-практическим советом Минздрава России.
Классификация по ИМТ, определение морбидного ожирения, пороги хирургического лечения, фармакотерапия с ИМТ 27. Текст рекомендаций
2. Wilding J. P. H. и соавт. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine, 2021;384(11):989–1002. PMID 33567185.
Снижение массы тела на 14,9% за 68 недель. https://europepmc.org/article/MED/33567185
3. Jastreboff A. M. и соавт. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine, 2022. PMID 35658024.
Около 21% за 72 недели. https://europepmc.org/article/MED/35658024
4. Brown A. и соавт. Real-World Effectiveness of Semaglutide and Tirzepatide Compared With Bariatric Surgery. Obesity, 2026;34(8):1583–1591. PMID 42345739.
44 025 пациентов; результаты препаратов в обычной практике. https://europepmc.org/article/MED/42345739
5. Материалы XXIX конгресса IFSO, Торонто, сентябрь 2026.
Снижение массы тела на 30–36% после бариатрических операций — по материалам конгресса, без указания докладчика.
6. Riddle M. C. и соавт. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. 2022. PMID 34459898.
Определение ремиссии сахарного диабета 2 типа. https://europepmc.org/article/MED/34459898
7. Schauer P. R. и соавт. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes (STAMPEDE). New England Journal of Medicine, 2017. PMID 28199805.
150 пациентов с СД 2 типа и ИМТ 27–43. Первичная точка — гликированный гемоглобин 6,0% и ниже, с приёмом сахароснижающих препаратов или без: через пять лет у 29% после шунтирования, 23% после рукавной резекции и 5% на лекарственной терапии. Это не показатель ремиссии. https://europepmc.org/article/MED/28199805
8. Buchwald H. и соавт. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. The American Journal of Medicine, 2009. PMID 19272486.
621 исследование, 135 246 пациентов; по ремиссии анализ на 3 188 пациентах: полная ремиссия у 78,1%, улучшение или ремиссия у 86,6%. Работы использовали более раннее определение ремиссии, чем нынешнее. https://europepmc.org/article/MED/19272486
9. Diabetes remission 10 years after bariatric surgery. Продолжение рандомизированного исследования DIABETCIR. Clinical Nutrition, 2026. PMID 42822398.
Через десять лет ремиссия сохранялась у 53,3% после шунтирования и 25% после рукавной резекции; частота рецидива 41,7–50,1%. Выборка небольшая: 45 пациентов. https://europepmc.org/article/MED/42822398
10. Salminen P. и соавт. IFSO Consensus on Definitions and Clinical Practice Guidelines for Obesity Management — an International Delphi Study. Obesity Surgery, 2024;34(1):30–42. PMID 37999891.
Делфи-консенсус 43 экспертов из шести частей света. Источник года для четвёртой степени: ИМТ выше 50 выделен отдельным классом. https://europepmc.org/article/MED/37999891
