Хирургическое лечение сахарного диабета 2 типа

Введение в проблему сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа — одно из самых распространенных хронических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире насчитывается более 800 миллионов диабетиков [3], и с каждым годом число больных растет. Около 90% случаев составляет именно диабет второго типа, развитие которого тесно связано с ожирением и нарушениями обмена веществ. Избыточная масса тела выявляется у подавляющего большинства пациентов и является ключевым фактором прогрессирования болезни. СД2 опасен своими осложнениями — повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности, потерей зрения и др.

Метаболическая хирургия как решение проблемы

Метаболическая хирургия (она же бариатрическая хирургия при сахарном диабете 2 типа) представляет собой хирургическое лечение органов желудочно-кишечного тракта, направленных на улучшение обмена веществ и компенсацию диабета. Изначально бариатрические операции разрабатывались для лечения ожирения, однако оказалось, что они дают выраженный антидиабетический эффект. Уже в первые недели после операции у большинства пациентов наблюдается нормализация уровня сахара в крови — намного раньше, чем происходит значительная потеря веса. Это означает, что помимо снижения массы тела хирургическое вмешательство запускает гормональные и метаболические перестройки: улучшается чувствительность клеток к инсулину, повышается секреция инкретиновых гормонов кишечника, снижается нагрузка на поджелудочную железу. [1] В результате сахарный диабет 2-го типа переходит в стадию ремиссии: пациент может обходиться без инсулина и таблеток или существенно снизить их дозы. Медицинские исследования подтвердили, что хирургическое лечение диабета 2 типа превосходит интенсивную медикаментозную терапию по эффективности гликемического контроля [2].

Показания для хирургического лечения диабета 2 типа

Бариатрическая операция при сахарном диабете 2 типа показана далеко не всем больным подряд, а прежде всего пациентам с выраженным ожирением. Как правило, речь идет об индексе массы тела свыше 40 кг/м2. Оперативное вмешательство может быть рекомендовано при ИМТ в диапазоне 35–40, если диабет в сочетании с ожирением уже привел к развитию серьезных осложнений — например, артериальной гипертонии, атеросклероза, ретинопатии, полинейропатии или нефропатии. В таких случаях снижение веса хирургическим путем способно замедлить прогрессирование этих осложнений. В целом, показаниями к хирургическому лечению являются:

• длительно текущий сахарный диабет 2 типа с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне максимально подобранной терапии;
• сочетание диабета с морбидным ожирением или с ожирением средней степени при наличии осложнений;
• мотивация пациента к кардинальным изменениям в образе жизни после операции.

Бариатрическая хирургия дополняет, а не отменяет базовые методы лечения. Она рассматривается, когда диета и медикаменты не дают желаемого результата. Эндокринологи нередко направляют пациента к бариатрическому хирургу, если несмотря на прием таблетированных препаратов и инсулина уровень гликированного гемоглобина остается высоким, а попытки снизить вес с помощью консервативной терапии не увенчались успехом.

Виды операций для лечения сахарного диабета 2 типа

Существует несколько видов бариатрических операций, которые применяются для лечения ожирения и сопутствующего диабета. Эффективность в отношении ремиссии диабета у разных методов может различаться. Основные типы вмешательств:

• Шунтирование желудка — наиболее результативная операция при СД2. Хирург формирует небольшой желудочный «мешок» и подшивает к нему петлю тонкой кишки, выключая остальной желудок и двенадцатиперстную кишку из пищеварения. В результате резко ограничивается объем съедаемой пищи (желудок уменьшается более чем в 10 раз) и одновременно уменьшается всасывание калорий за счет обхода начального отдела кишечника.
• Рукавная резекция желудка — удаляется значительная часть желудка, формируется узкий «рукав». Объем пищи ограничивается, кроме того, уменьшается выработка гормона грелина, который отвечает за чувство голода. Вес снижается, у многих больных наступает компенсация диабета.
• Одноанастомозное дуоденоилеошунтирование с продольной резекцией желудка (операция SADI) — современная модификация билиопанкреатического шунтирования, которую считают более безопасной и прогнозируемой. Операция сочетает рукавную резекцию желудка с подключением петли тонкой кишки на уровне двенадцатиперстной кишки через один анастомоз. Уменьшает объём желудка и одновременно ограничивает участок кишечника, участвующий во всасывании питательных веществ, обеспечивая выраженное снижение калорийности поступающего рациона и заметный метаболический эффект.
• SASI — комбинированная операция, сочетающая рукавную резекцию желудка с подключением отрезка подвздошной кишки через один анастомоз. Такой метод одновременно ограничивает объём потребляемой пищи и снижает всасывание калорий, обеспечивая выраженный метаболический эффект.

Эффективность хирургического лечения

Хирургическое лечение сахарного диабета 2-го типа демонстрирует высокую эффективность, подтвержденную клиническими исследованиями. У подавляющего большинства пациентов после бариатрической операции наступает стойкое улучшение состояния. Нормализуется уровень глюкозы и гликированного гемоглобина, исчезает необходимость в инсулинотерапии — такое состояние квалифицируется врачами как ремиссия диабета. Согласно различным данным, от 60 до 85% больных СД2 достигают ремиссии в первые месяцы или годы после операции. [2]

Помимо воздействия на сам диабет, операции благоприятно влияют на сопутствующие факторы риска. Происходит снижение артериального давления, улучшается липидный профиль крови (снижается холестерин и триглицериды), уменьшается нагрузка на сердце. Уменьшение веса приводит к облегчению течения гипертонии, синдрома апноэ сна, болезней суставов и других состояний, связанных с ожирением.

Отмечено, что у оперированных больных значительно реже развиваются новые сосудистые осложнения, а уже имеющиеся поражения прогрессируют медленнее. Метаболическая хирургия не только эффективно устраняет симптомы диабета, но и защищает от его наиболее грозных последствий. Конечно, успех во многом зависит от соблюдения рекомендаций после операции — без корректировки питания и образа жизни достижение длительной ремиссии было бы невозможно. Но сама операция дает мощный «толчок» организму, облегчая пациенту путь к долгой жизни.

Риски и противопоказания хирургического лечения

Любое хирургическое вмешательство — это серьезный шаг, и бариатрические операции не исключение. Хотя современные методики относительно безопасны, определенные риски существуют. К возможным осложнениям относятся:

• кровотечение;
• инфекция;
• тромбоз сосудов;
• утечка швов на желудке или кишечном анастомозе;
• демпинг-синдром.

В долгосрочной перспективе может развиться дефицит витаминов и микроэлементов вследствие сниженного всасывания пищи. Поэтому пациентам, перенесшим шунтирующие операции, требуется пожизненный прием витаминно-минеральных комплексов и регулярный контроль анализов крови.

Еще один риск — постепенное возвращение веса и частичный рецидив диабета, если не придерживаться диеты. Операция создаёт условия для похудения и ремиссии, но образ жизни пациента по-прежнему играет большую роль в сохранении результата. Тем не менее при правильном послеоперационном ведении и наблюдении большинство людей успешно поддерживают достигнутый эффект.

Существуют и строгие противопоказания к метаболической хирургии. Операцию не проводят при:

• беременности и в период грудного вскармливания;
• алкоголизме, наркомании и иных видах тяжелой зависимости;
• тяжелых психических заболеваниях (неконтролируемых депрессиях, шизофрении и пр.);
• тяжелой сердечно-легочной недостаточности, необратимых заболеваниях печени или почек в стадии декомпенсации;
• активных заболеваниях ЖКТ (например, язвенная болезнь, воспалительные болезни кишечника);
• нарушениях свертываемости крови, выраженной анемии;
• наличии злокачественных опухолей (до радикального излечения рака).

При наличии перечисленных состояний риск оперативного вмешательства превышает потенциальную пользу. Также относительным противопоказанием является нежелание самого пациента менять пищевые привычки — без сотрудничества больного хирургия не принесет долгосрочного успеха.

Сравнение хирургического и консервативного лечения

На сегодняшний день накоплено достаточно данных, позволяющих сравнить исходы консервативного и хирургического подхода при диабете 2 типа. Консервативная терапия (диеты, таблетки, инъекции инсулина) является основой лечения и помогает большинству пациентов держать сахар под контролем. Однако при длительном течении СД2 эти меры зачастую дают нестойкий и недостаточный эффект — болезнь прогрессирует, требуются все большие дозы препаратов, а полное излечение практически недостижимо. Кратковременная ремиссия диабета с помощью одних лишь немедикаментозных методов встречается нечасто и, как правило, сменяется возвратом гипергликемии в течение нескольких месяцев или лет.

Бариартрическая хирургия демонстрирует явные преимущества. В крупных клинических испытаниях у пациентов после бариатрических операций наблюдался значительно более устойчивый контроль глюкозы по сравнению с группой интенсивной медикаментозной терапии. В одном из исследований через 5 лет после вмешательства доля больных с целевым уровнем гликированного гемоглобина без применения инсулина составила 37–38%, тогда как среди получавших только лекарства — около 5%.

В сравнительных исследованиях метаболическая хирургия показала превосходство над оптимальной терапией препаратами в достижении ремиссии диабета и улучшении сопутствующих факторов. [2]

Часто задаваемые вопросы

Можно ли полностью вылечить сахарный диабет 2 типа с помощью операции

Хирургическое лечение может привести к длительной ремиссии — нормальным показателям глюкозы без лекарств. В отдельных случаях ремиссия сохраняется многие годы, однако вероятность возврата диабета со временем существует, особенно при нарушениях образа жизни.

Когда появляется улучшение после метаболической операции

Уровень сахара часто нормализуется уже через несколько дней благодаря гормональным изменениям и снижению калорийности питания. Максимальный эффект отмечается через 3–6 месяцев, когда выраженно уменьшается масса тела.

Нужна ли диета после бариатрической операции

Строгая низкоуглеводная диета обычно не требуется, но сохраняются принципы рационального питания. Переедание и высококалорийные продукты могут привести к набору веса и риску возврата диабета.

Насколько безопасны такие операции

Метаболические вмешательства считаются относительно безопасными: риск тяжелых осложнений низкий, а смертность сопоставима с другими стандартными операциями. При соблюдении рекомендаций и наблюдении у специалистов большинство пациентов восстанавливаются без значимых проблем.

Заключение и перспективы хирургического лечения

Метаболическая хирургия стала одним из наиболее эффективных методов контроля сахарного диабета 2 типа, позволяя многим пациентам добиться длительной ремиссии и существенно снизить риск осложнений, особенно при сочетании заболевания с ожирением. Современные операции всё чаще используются в крупных медицинских центрах, их безопасность повышается, а показания постепенно расширяются благодаря исследованиям и совершенствованию методик.

Несмотря на то, что вмешательство не заменяет необходимость соблюдать рекомендации по питанию, витаминной поддержке и образу жизни, именно хирургический подход способен воздействовать на основную причину диабета и обеспечить стойкий результат.

Максим Алексеевич Буриков Бариатрический хирург, Заслуженный врач РФ, Доктор медицинских наук

Оцените статью